Seguros de gastos médicos mayores: ¿cómo funcionan?

Al hablar de seguros de gastos médicos mayores tal vez te imagines que son solo para personas con enfermedades graves o gente con dinero. Sin embargo, no es así. Estos contratos te ofrecen una garantía en caso de situaciones y emergencias relacionadas con tu salud.

Además, una póliza de este tipo es perfecta para parejas que planean tener hijos, pues cubren los gastos que implica un embarazo. Incluso, son de gran ayuda en casos de accidentes o siniestros.

Existe la creencia de que estos seguros son muy caros y pocos sus beneficios. Lo cierto es que los rangos de precios varían de empresa a empresa. Pero antes de que te desanimes, debes saber su costo depende principalmente de cuatro factores:

• Edad.
• Perfil médico.
• Nivel de cobertura que deseas.
• Tipo de seguro.

A continuación, te diremos todo sobre las ventajas y desventajas de los seguros de gastos médicos mayores.

¿Para qué sirven los seguros de gastos médicos mayores?

Como te lo dijimos al inicio, los seguros de gastos médicos mayores sirven para respaldarte ante situaciones relacionadas con tu salud. En general, una póliza de este tipo cubre lo siguiente:

• Hospitalización.
• Atención médica.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Medicamentos.
• Análisis clínicos.
• Otros servicios.

Desde luego, lo anterior depende de la agencia que elijas y del plan que contrates. En algunos casos se pueden incluir otros beneficios; por ejemplo:

• Servicio médico a domicilio.
• Medicina alternativa.
• Plan dental básico.
• Atención psicológica.

Sin embargo, las asistencias extra son las menos conocidas. Por ello, te recomendamos que prestes mucha atención a todos los detalles y requisitos que se te piden al firmar una póliza.

También debes tener en cuenta que algunas empresas condicionan el seguro de gastos mayores a cumplir con una antigüedad. Es decir, no te cubrirán de manera inmediata.

¿Sabías que un seguro de gastos médicos mayores te puede ser de gran ayuda si visitas un país extranjero? Así es, la garantía puede extenderse más allá de la frontera de nuestro país.

Sin embargo, no todas las agencias tienen esta modalidad. Además, antes de contratar debes conocer las cláusulas y excepciones en estos casos.

Ahora viene una parte muy importante. La terminología en un contrato de este tipo puede resultar muy compleja. Por eso, los expertos recomiendan que cuentes con la asesoría de un agente de seguros. Él te ayudará a entender lo que dice la póliza para saber si se ajusta o no a tus necesidades.

¿Cómo funciona una póliza de gastos médicos mayores?

Los seguros de gastos médicos mayores tienen la particularidad de que, como cliente, también deberás pagar. Así es, independientemente de la cobertura, tendrás que poner de tu bolsillo un porcentaje.

Los costos a los que nos referimos los harás a través del deducible y el coaseguro. No te preocupes si no tienes idea de qué se trata. Para evitar confusiones, nosotros te explicaremos en qué consisten:

• Deducible. Cantidad fija y previamente acordada que debes aportar para saldar los gastos relacionados con un accidente o enfermedad incluidos en la póliza. El pago debes hacerlo antes de que la agencia absorba los costos que a ella le corresponden.
• Coaseguro. Es el porcentaje que debes costear sobre los gastos que pagará la empresa. Se aplica a los precios del tratamiento, después del deducible.
• Nivel hospitalario. Se refiere a la categoría del centro médico en el que serás atendido para no generar costos adicionales.
• Tabulador médico. La cantidad que la empresa le pagará al médico que te asista, así como a su equipo. Esto es muy importante en caso de que necesites una cirugía.
• Suma asegurada. Se trata del límite máximo que te dará la agencia de seguros por cada accidente o enfermedad incluida en el contrato.
• Coberturas adicionales. Son protecciones extra en tu póliza; por ejemplo:
  • Atención médica en el extranjero.
  • Protección dental.

Cabe destacar que los pagos que te corresponden debes hacerlos al recibir atención médica. Por este motivo, es muy importante que tengas un ahorro equivalente al deducible y coaseguro. Esto te evitará muchos problemas en el futuro; más vale que no lo olvides.

¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores colectivo?

Por lo general, los seguros de gastos médicos mayores colectivos son contratados por una empresa o asociación. La idea es que sus miembros cuenten con un sistema de cobertura grupal e individual.

Una póliza de este tipo tiene ventajas, la principal es que el asegurado no requiere de exámenes médicos previos ni trámites largos.

También cuenta con las siguientes características:

Cobertura individual. Beneficia al trabajador o socio y a sus familiares dependientes. Pueden ser su cónyuge o hijos solteros, menores de 25 años.

Suma máxima. La elige la empresa y si se rebasa, el empleado tiene que cubrir los gastos adicionales.

Territorio de cobertura. Puede ser nacional o en el extranjero. Esto último aplica para quienes realizan viajes internacionales con frecuencia. Desde luego, hay ciertos países en los que no aplica.

En ese caso, los gastos médicos que se incluyen están relacionados con:

• Accidentes laborales y viales.
• Cirugías necesarias, ya sean de urgencia o planeadas (no estéticas).

El beneficiario contará con la garantía de que no tendrá que preocuparse por lo siguiente:

• Salario de médicos y cirujanos.
• Anestesia y sueldo del anestesiólogo.
• Cuarto (estándar) y alimentos.
• Gastos de quirófano, recuperación y curación.
• Enfermería.
• Ambulancia.
• Terapia intensiva.
• Medicamentos para continuar con el tratamiento fuera del hospital, prescritos por el médico a cargo.
• Análisis de laboratorio.
• Estudios de gabinete.
• Prótesis.
• Aparatos ortopédicos.

Desde luego, la cobertura puede variar dependiendo del contrato. Por ese motivo, es muy importante que, si cuentas con un seguro de gastos médicos mayores colectivo, lo conozcas a fondo.

¿Qué cubre y qué no cubre una póliza de atención médica?

Uno de los puntos más importantes de los seguros de gastos médicos mayores es qué incluye. Por lo general, se encarga de lo siguiente:

• Gastos de hospital.
• Salario de médicos.
• Laboratorios y análisis clínicos.
• Prótesis e implantes.
• Ambulancia.
• Cuidados en casa.
• Medicamentos.
• Maternidad.

Sin embargo, una póliza de este tipo no incluye los puntos enlistados a continuación:

• Riesgo o antecedentes de enfermedades.
• Accidentes laborales, en viajes o casa.
• Factores de riesgo relacionados con la zona en la que vives.
• Tu condición de salud actual y la de tus familiares dependientes.

Para otorgar un seguro de gastos médicos mayores hay varias condiciones. Cada agencia define las suyas, pero estas por lo general son las más comunes:

• Edad de aceptación (hasta los 64 años).
• Residencia en México.
• No trabajar en las ocupaciones excluidas.
• Padecimientos preexistentes.
• Enfermedades congénitas.
• Actos delictivos o peleas en las que el asegurado sea el provocador.
• Suicidio, intento de suicidio o lesiones autoinfligidas.
• Tratamientos contra adicciones o alcoholismo.
• Diagnóstico y terapias por VIH o SIDA.

Además de lo anterior, debes considerar que una agencia de seguros también analiza si cuentas con seguridad social. Por eso, se recomienda que revises con calma los planes, para saber cuál es el que tiene la cobertura que se adapta a tus necesidades.

¿Qué ofrecen las mejores aseguradoras de gastos hospitalarios en México?

Las agencias tienen por lo menos tres tipos de pólizas más comunes. Cada una de ellas tiene sus propios planes y coberturas. Se trata de las siguientes:

Plan básico

Este es el seguro de gastos médicos mayores más barato e indispensable disponible en México. Una de sus características es que es flexible, tú podrás elegir el nivel hospitalario de tu preferencia.

Además, puedes convertirlo en un plan familiar. Obviamente, esto se limita a tus parientes directos menores de 25 años y solteros.

Por si fuera poco, no tendrás que batallar con la renovación. Esta se hará de forma automática y de manera vitalicia, si así lo deseas.

Aunque es un plan básico, en algunas agencias este seguro de gastos médicos mayores incluye gestión médica especializada para enfermedades y/o padecimientos congénitos.

Plan primordial

Aunque no es la más barata, es una de las pólizas más solicitadas por su amplia cobertura, la cual incluye:

• Asistencia médica, dental, nutricional o psicológica.
• Sueldo de médicos.
• Rehabilitación física.
• Cirugías reconstructivas.
• Medicamentos y tratamientos psiquiátricos.
• Consultas y orientación médica las 24 horas del día, todo el año.
• Atención en accidentes por practicar deportes extremos.

Plan plus

Este es el mejor seguro de gastos médicos mayores, el paquete más completo y también el más caro. Las sumas aseguradas que ofrece son las más altas del mercado.

Además, cuenta con coberturas para tu cuidado integral y el de toda tu familia. No importa si necesitas atención por accidentes o enfermedad, si estás en el país o en el extranjero.

Con un plan de este tipo no tendrás que preocuparte por los siguientes gastos:

• Hospitalarios.
• Sueldo de médicos.
• Segunda opinión médica.
• Aparatos ortopédicos.
• Inhaloterapia.
• Asistencia y atención dental.

¿Cómo conseguir una cobertura de gastos médicos barata?

Como ya lo sabes, los seguros de gastos médicos mayores pueden aumentar su costo al mejorar sus beneficios. Sin embargo, eso no significa que no puedas encontrar uno a buen precio.  Son cinco los factores que influyen en el precio de una póliza:

1. Nivel hospitalario. El costo de la clínica en la que te atenderás se define por tres aspectos básicos:

• Equipamiento.
• Tecnología disponible.
• Instalaciones.

Si eliges un nivel hospitalario inferior al que te ofrece la agencia, puedes reducir el costo de la póliza hasta en un 50 por ciento.

Incrementa el deducible. Algunas empresas te dan la opción de elegir entre una docena de deducibles disponibles. Chécalos con calma y selecciona el que te ayude a bajar gastos.

Modifica el coaseguro. En la mayoría de los casos van del 10, 15, 20 y hasta el 25 por ciento. Aquí las matemáticas te servirán mucho. Por ejemplo, si tu coaseguro es del 10 por ciento y lo subes al 20, tu prima se reducirá en un 10 por ciento.

Reduce la suma asegurada. Actualmente, estas van del medio millón a 100 millones de pesos por usuario. Si la reduces de 50 millones a 1 millón de pesos, podrías ahorrar hasta el 30 por ciento en tu prima.

Los expertos aconsejan que elijas una suma asegurada que no exceda los 5 millones de pesos. Esta protección es suficiente ante eventos graves.

Reduce el tabulador médico. Recuerda que este muestra la cantidad que pagará la agencia de seguros en consultas, accidentes o enfermedades cubiertas. Generalmente, te ofrecen el máximo. Si tomas el mínimo, tu prima podría reducirse en un 15 por ciento. Con un nivel intermedio, ahorrarías hasta un 10 diez por ciento.

¿La terminología te resulta difícil de entender? No te compliques y busca la asesoría de un profesional.

¿Cómo contratar una póliza de gastos médicos mayores?

Si decidiste contratar un seguro de gastos médicos mayores, antes de firmar debes tomar en cuenta varios puntos importantes. Recuerda que tus dudas sobre sus beneficios, garantías y coberturas tienen que quedar aclaradas.

Además, no pases por alto lo siguiente:

• Lee el contrato con cuidado. Pregunta todo lo que no entiendas sobre los pagos y demás asuntos que no hayan quedado del todo claros.
• Conoce a fondo cuáles son las condiciones generales de tu seguro de gastos médicos mayores.
• Habla con tu familia. Tus seres queridos deben saber que cuentas con una póliza, en caso de emergencia.
• Guarda toda la documentación que te entregue la empresa de seguros en un solo lugar para que la tengas a la mano.
• Identificación. Te darán una credencial de asegurado. Llévala contigo siempre.
• Sé puntual con tus pagos de prima. De no hacerlo, podrías tener problemas al querer hacer efectiva la póliza.
• Realízate un examen médico cada cierto tiempo para saber cuál es tu estado de salud.
• Consulta a un asesor. Esto es muy importante porque debe acompañarte durante todo el proceso. Además, también podrá ayudarte al momento de cobrar tu seguro.

Los seguros de gastos médicos mayores son muy importantes. Sin embargo, pocas personas saben de sus beneficios. Contratar uno podría evitarte gastar mucho dinero por accidentes y/o enfermedades.

Si te gusta viajar, una póliza también te ayudará a estar preparado ante situaciones inesperadas relacionadas con tu salud. Sin embargo, la agencia no lo pagará todo. Esta es una de sus características principales. Tú debes contar con un respaldo económico extra.

Los conceptos que se manejan en un contrato de este tipo podrían causarte muchas confusiones. Por ello, lo ideal es que cuentes con un agente de seguros para que él te ayude a tomar la mejor decisión.

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Preguntas frecuentes

¿Cuál es el mejor seguro de atención médica en México?

Esta duda es muy común. Por fortuna, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) tiene la respuesta para ti. Este organismo estudia a las agencias. Sobre todo, en lo que se refiere a:

• Clientes.
• Costos.
• Servicios.

Conforme a la evaluación de la Condusef para este 2020, quienes ofrecen los mejores seguros de gastos médicos en México son:

• Mapfre.
• Seguros Banorte.
• Metlife.

La Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco) también cuenta con su propio estudio. Las mejores empresas son:

• Mapfre.
• GNP.
• Monterrey New York Life.
• Metlife.

Antes de elegir el mejor seguro de gastos médicos, toma en cuenta tus necesidades y las de tu familia. No pases por alto sus riesgos de salud, pero tampoco rebases tu capacidad económica. Esto podría complicar tus finanzas personales y poner en riesgo tu patrimonio.

Asimismo, considera varios aspectos a futuro. Por ejemplo:

• ¿Planeas tener un hijo?
• Realizarás un viaje.
• Tendrás alguna práctica de alto riesgo (deporte o trabajos en situación de peligro).

¿Cuánto cuesta una póliza de gastos hospitalarios?

Se piensa que una póliza de este tipo es muy cara. La verdad es que tratar de definir su precio no es sencillo. Recuerda que cada agencia de seguros tiene sus propios términos y condiciones. Además, algunas cubren riesgos adicionales por un mismo costo.

En algunos casos, al variar el deducible, el coaseguro o nivel de hospitales, se modifican los precios base de lo siguiente:

• Prima.
• Preexistencia de padecimientos.
• Periodos de espera para cubrir ciertas enfermedades.
• Exclusiones.

Además, algunas empresas te ofrecen no pagar el deducible de un seguro de gastos médicos mayores en caso de accidente.

Para darte una idea de cuánto cuesta una prima de este tipo, te diremos que en algunos casos puede ser muy cara. La edad es un factor muy importante. Para una persona de más de 75 años puede costar hasta 150 mil pesos al año. A los 80 años, podría desembolsar más de 200 mil pesos.

Además, hay mucha gente que no puede costear su seguro cuando más lo necesita. Aunque haya pagado su póliza muchos años sin tener ningún accidente o enfermedad, si se vence y tiene un problema, la agencia no la respaldará.

Por esta razón, es muy importante que consultes a un agente de seguros. Él te ayudará a garantizar tu seguridad financiera y la cobertura.

Requisitos para contratar una cobertura de atención médica

Si deseas contratar un seguro de gastos médicos, hay requisitos que debes cumplir:

• Datos generales como titular de la póliza, tus dependientes y beneficiarios.
• Datos comerciales (cómo vas a pagar las primas).
• Cuestionario médico.
• Tu firma como asegurado y la de tu agente de seguros.

Además, debes tener bien claro lo siguiente:

• Plan solicitado.
• Suma asegurada que deseas.
• Deducible.
• Coaseguro.
• Tope de coaseguro.
• Coberturas adicionales.